'시행 2년' 실손24, 의료기관 연계율 절반도 안돼···政, 미참여 병·의원 과태료 검토

정부, 의료기관 참여 저조에 과태료 검토소비자 편의 증진 위한 제도 개선 논의연말 목표치 80~90% 도달 과제

그래픽=이찬희 기자

실손보험 청구전산화 서비스 '실손24'가 시행 2년을 맞았지만 의료기관 연계율이 절반에도 미치지 못한 것으로 나타났다. 정부는 연말까지 연계율을 80~90%로 끌어올리기 위해 현장 설득과 인센티브 제공에 나서는 한편, 의료기관과 전자의무기록(EMR) 업체의 연계를 의무화하고 정당한 사유 없이 참여하지 않을 경우 과태료를 부과하는 방안까지 검토하기로 했다.

30일 금융당국에 따르면 권대영 금융위원회 부위원장은 이날 '실손보험 청구전산화 점검회의'를 개최하고 실손보험 청구전산화 추진 실적 및 의료기관 연계현황을 점검했다.

지난 2024년 10월 25일 시행된 실손보험 청구전산화는 지난해 10월 의원·약국으로 확대된 이후 현재 전국 의료기관으로 적용 범위가 넓어졌다. 하지만 지난 28일 기준 실손24에 연계된 의료기관은 총 5만340곳으로 전체 10만5643곳의 47.7%에 그쳤다.

병원급과 보건소 등 1단계 대상 의료기관의 연계율은 60.0%였으며 지난해 10월부터 확대된 의원·약국 등 2단계 의료기관의 연계율은 46.7% 수준이다. 실손24 가입자는 약 521만명, 서비스 출시 이후 청구 건수는 461만건에 달한다.

실손24는 소비자가 앱이나 홈페이지, 플랫폼에서 보험금 청구를 요청하면 병원이 영수증과 진료비 세부산정내역서, 처방전 등을 보험사로 전자 전송하는 방식이다. 기존처럼 병원에서 서류를 발급받아 사진을 찍고 보험사에 별도로 제출하는 절차를 줄일 수 있다는 게 장점이다.

문제는 시행 2년이 지났음에도 정작 소비자가 체감할 수 있는 이용 기반이 충분히 구축되지 않았다는 점이다. 금융위는 지난 5월에도 당시 29%였던 연계율을 하반기 80~90% 이상으로 높이겠다는 목표를 제시했다. 이후 5개월여 만에 47.7%까지 올라왔지만 연말 목표까지는 여전히 상당한 격차가 남아 있다.

특히 동네 의원과 약국의 참여가 상대적으로 저조하다. 금융위는 앞서 연계율이 낮은 주요 원인으로 EMR 업체의 참여 문제를 지목해왔다. 실제 지난 4월 기준으로도 1단계 의료기관 연계율은 56.1%였던 반면 2단계 의원·약국은 26.2%에 그쳤다.

이 때문에 최근 실손24를 둘러싼 논의에서는 "소비자 편의를 위한 제도인데 정작 소비자가 이용할 수 있는 병원이 충분하지 않다"는 지적이 나온다. 정부가 지난해부터 참여 확대를 추진했음에도 연계율이 절반 수준에 머물면서 단순히 홍보와 자율 참여에 기대는 방식만으로는 한계가 있다는 것이다.

정부도 결국 제도 강제력을 높이는 쪽으로 방향을 틀고 있다. 권대영 금융위 부위원장은 이날 회의에서 의료기관과 EMR 업체의 자발적인 협조만으로 연계율을 높이기 어렵다고 판단될 경우 미연계 업체에 과태료를 부과할 수 있도록 보험업법 개정을 추진하는 방안을 검토하겠다고 밝혔다.

금융위는 연계 절차를 간소화하고 의료기관에 인센티브를 제공하는 동시에 미연계 의료기관을 직접 방문해 참여를 설득할 계획이다. 연계 병원을 실손24 앱에서 소개하는 기능을 추가하는 등 의료기관이 참여할 유인도 마련한다.

소비자 접근성도 높인다. 오는 10월 7일부터는 네이버 지도·네이버페이와 토스 앱에서 실손보험금 청구를 끝까지 완료할 수 있도록 서비스가 개선된다. 마이데이터 이용에 동의한 경우 방문 의료기관과 진료일, 보험사, 계좌번호 등을 별도로 입력하지 않아도 청구할 수 있도록 편의성을 높인다.

네이버 지도에는 실손24 참여 병원을 별도로 표시하고 지도에서 곧바로 보험금 청구가 가능하도록 연결 기능도 추가된다. 실손24 참여 여부를 기준으로 병원을 검색할 수 있는 필터도 제공된다.

일각에선 실손24의 성패는 가입자 수보다 실제 이용 가능한 의료기관을 얼마나 확보하느냐에 달렸다는 지적도 나온다. 앱 가입자가 521만명까지 늘었더라도 소비자가 찾은 병원이 연계돼 있지 않다면 전산화의 편의성을 체감하기 어렵기 때문이다.

금융위원회 관계자는 "정부는 국민들이 청구전산화 서비스를 이용함에 있어 직면하는 애로나 불편 사항들을 지속 모니터링하고 필요한 제도 개선을 적극 추진해 나갈 계획"이라고 밝혔다.